Ny. M, 50 tahun, datang ke RS dengan keluhan utama berupa benjolan. Benjolannya ada 2. Satu di regio lumbal kanan dan satu benjolan di lipatan paha kiri. Ny. M mengeluhkan ke-2 benjolan tersebut makin besar dan benjolan di lipatan paha membuatnya merasa tidak nyaman. Benjolan pertama di regio lumbal kanan, terasa kenyal, mobile, berbatas tegas, terfiksir, dan tidak nyeri. Ukurannya sekitar 2x3x0,5 cm. Sementara benjolan kedua cukup menarik bila diperiksa lebih lanjut. Benjolan ke-2 ini diriwayatkan membesar secara perlahan dan tidak ada riwayat hilang timbul serta tidak terasa nyeri.
Dulu ketika benjolan di lipatan paha kiri masih kecil, Ny. M mencoba mengabaikan. Benjolan tersebut dirasa tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Benjolan itu ia coba pijat dengan minyak pijat. Namun, masalah mulai muncul ketika benjolan membesar. Di dalam benjolan tersebut terasa ada “sesuatu” yang turun. Jika diraba benjolan terasa kenyal, “halus”, mobile, berbatas tegas, dan tidak nyeri. Ukuran sekitar 5x4x2 cm. Ny. M tidak ada penurunan nafsu makan dan berat badan. Ny. M hanya memilki dua buah anak dan pekerjaan sehari-hari adalah seorang petani. Ini menarik.
Setidaknya ada tiga hal yang menarik dari kasus ini, khususnya pada benjolan di lipat paha. Pertama, benjolan yang makin membesar di lipatan paha kiri; kedua, benjolan tidak hilang timbul; dan ketiga, Ny. M merasa ada “sesuatu” yang turun. Benjolan adalah sebuah tumor dan harus diketahui apakah tumor ini termasuk tumor yang jinak atau ganas. Benjolan juga dapat berasal dari suatu “penonjolan”, bahasa medisnya hernia. Benjolan juga bisa berupa akumulasi cairan (edema atau hidrokel), jendalan darah (hematom), atau abses subkutan. Tentunya bila dilihat dari lokasi dan deskripsi tentang benjolan maka tidak bisa benjolan di lipat paha dan regio lumbal dikatakan sebagai edema atau hematom. Jika ini berupa akumulasi cairan maka tes undulasi dan fluktuasi akan memberikan hasil postif, layaknya sebuah balon yang berisi air.
Benjolan dari regio lumbal tampaknya sudah dapat diagnosis sebagai soft tissue tumor dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun ini perlu diperiksa apakah benign soft tissue tumor (jinak) atau malignant soft tissue tumor (ganas). Diagnosis banding untuk benjolan di regio lumbal, saya hanya terpikir lipoma karena benjolannya lunak, mobile dan tidak nyeri dan tempatnya adalah tempat yang kaya akan lemak.
Oke, sekarang ke benjolan yang di lipatan paha kiri. Benjolan ini masih perlu dibedakan apakah hernia atau soft tissue tumor. Maka diagnosis kerja masih obs. massa regio inguinal sinistra suspect hernia femoralis dd soft tissue tumor. Dari palpasi, tanda benjolan yang halus seperti kain sutra (silk sign) sepertinya mengindikasikan benjolan adalah hernia. Nah jika hernia, dari letaknya hernia apakah ini?
Secara gampang bila dilihat dari letaknya benjolan berada di bawah ligamentum inguinale, maka lebih tepat jika hernia ini dikatakan sebagai hernia femoralis---suatu penonjolan akibat usus yang masuk ke dalam saluran paha (canalis femoralis) dikarenakan kelemahan dinding otot perut dan peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang-ulang. Namun, masalah menjadi berubah ketika dilihat dipapan ruang operasi Ny. M ternyata didiagnosis hernia inguinalis lateralis dan lipoma. Wah, kok bisa?
Ini benar membuat kasus ini semakin menarik. Dari anatomi dan pemeriksaan fisik lebih menggambarkan bahwa benjolan di lipatan paha kiri ini adalah hernia femoralis. Beda sekali dengan hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis berada di atas ligamentum inguinal dan dia turunya tidak akan ke paha, tetapi harusnya ke labia mayor. Bahaya! operasinya apakan beda?
Dalam operasi benjolan insisi dimulai pada benjolan tidak peduli apakah ia hernia atau tumor. Namun beda teknik pengerjaannya. Tumor jinak ia harus di ambil “seakar-akarnya” jangan sampai ada sisa, sebab dapat menimbulkan tumbuhnya tumor kembali. Hernia ia harus dipotong (herniotomi), lalu dikencangkan dengan bantuan jaringan sekitar (hernioraphy dan hernioplasty). Nah disinilah letak keunikan dan semakin menariknya dari kasus ini.
Akhirnya dalam operasi ternyata terbukti bahwa benjolan tersebut adalah hernia femoralis. Usut punya usut ternyata penulis dipapan operasi adalah perawat operasi. Yah, maklumlah.
Dari kasus ini anamensis sederhananya haruslah mampu mengenali identitas medis pasien, riwayat penyakit, faktor resiko, dan ada tidaknya komplikasi. Ilmu kedokteran adalah seni bagaimana menegakkan diagnosis dan melakukan manajemen kepada pasien. Jadi kunci awalnya pada anamnesis. Anamnesis harus dalam dan mampu membentuk diagnosis banding dan setidaknya dapat pula menyingkirkan diagnosis banding. Jika anamnesis kurang dalam maka diagnosis kerja juga akan mengambang dan membuat manajemen yang kurang tepat. Nah kalau sudah seperti ini kasihan pasiennya. Paling enak jika melakukan anamnesis tetapi bukan seperti mengintrogasi pasien. Yah ini senjata awal seorang dokter, jadi perlu latihan dan latihan dan tidak boleh berpuas diri. Everybody is unique and different, if u history taking one hundred people u may have one problem but u will have one hundred different ways to recognize their specific problem.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar