9th: Ca Mammae Sinistra T4N0M1

Seorang ibu dengan 2 orang anak, sebut saja Ny. P, kontrol rutin ke rumah sakit. Ibu ini sebelumnya ada riwayat post op. modified radical mastectomy kira-kira 4 bulan yang lalu. Singkat cerita ibu ini awalnya terdiagnosis Ca Mammae Dekstra T4N2M0 dan kini telah dioperasi.
Hasil kontrol dokter "merasa" menemukan ada benjolan di payudara kiri. Dokter tersebut menyarankan untuk pemeriksaan penunjang.

Dalam Ca mammae dikenal TRIPLE DIAGNOSTIK untuk menegakkan diagnosis, yaitu : pemeriksaan klinis, mammografi/USG, dan AJH. Ibu ini dari pemeriksaan klinis masih suspek ada massa. Apalagi ia ada riwayat keganasan dari payudara kanan maka ini merupakan faktor resiko keganasan metastase ke payudara kiri. Dari anamnesis, ibu ini tidak mempunyai riwayat keluarga yang mengalami keganasan, khususnya Ca Mammae. Beliau adalah orang pertama dalam keluarga yang mengalami keganasan. Ibu ini juga sedang memakai spiral selama 8 tahun sampai sekarang. Ibu ini dilakukan pemeriksaan AJH. Kemudian setelah di AJH ibu ini merasa benjolan di payudara kiri makin membesar. Ibu tersebut kembali kontrol dan berniat berobat ke rumah sakit.

Kini dari kontrolnya ditemukan bahwa mammae kiri ibu tersebut menunjukkan gambaran fisik : dimpling dan peau d' orange. Waduh gawat! Ternyata benjolan ini membesar dan menginvasi jaringan sekitar dengan cepat. Gambaran ini telah menunjukkan bahwa ibu telah pada T4. Palpasi limfonodi aksilaris tidak menemukan adanya pembesaran. Hasil AJH menunjukkan positif keganasan dan ini sudah masuk metastase jauh dari Ca mammae dekstra, dengan demikian N0 dan M1.

Bila sudah terdapat metastase maka perlu dilakukan terapi neoadjuvan. Ibu ini tidak boleh langsung dioperasi! Kemoterapi pun harus diberikan. Kondisi ibu juga perlu diawasi. Komplikasi-komplikasi siap menghinggapi sang Ibu.

Sesungguhnya begitu banyak penyakit yang ganas namun tiada penyakit ganas yang paling ditakuti kecuali kanker. Penyakit ini tidak pernah disadari awalnya. Ada trias terjadinya kanker : inisiasi, promosi, dan progresi. Tahap inisiasi tidak pernah kita sadari namun promosi kanker sadar atau tidak terkadang kitalah yang membuatnya sendiri. Dan setelah tahap progresi berkembang barulah kanker ini terdeteksi dan mulai diobati.

Namun, usaha untuk prevensi kini makin digalakkan. Prevensi seperti apa yang harus digalakkan? Sementara kesadaran kita juga masih belum dibentuk dengan baik di samping terbatasnya alat diagnostik yang spesifik untuk dapat melakukan screening. Sesungguhnya penyakit yang kita derita terkadang bukan berasal dari mana-mana melainkan dari kelalaian diri kita sendiri. Diri kita sendiri sering menyebabkan tubuh ini sakit, kita seolah tidak pernah tahu bagaimana harus bersyukur terhadap tubuh yang telah diciptakan sempurna ini.

Beruntung bagi seorang muslim ada sebuah bulan di mana pada bulan ini tubuh kita dibuat kembali "berdzikir" mengingat penciptaNya. Namun apakah kita sadar dan istiqomah pada bulan tersebut untuk memanfaatkan bulan tersebut? Ya bulan itu kini telah datang, bulan Ramadhan. Sesungguhnya keganasan terburuk yang susah disembuhkan bukan cuma "keganasan perilaku" tetapi "keganasan hati". Keganasan hati yang membuat buta bahwa kita perlu untuk berobat kembali pada pencipta, Alloh Swt. Bagaimana berobatnya? Pahami kitab-Mu dan amalkan apa yang Rasulullah ajarkan. Semoga Ramadhan ini memberikan kesembuhan bagi "keganasan hati" dan memperolah malam Laitul Qadr, sebuah malam yang InsyaAlloh merupakan "obat termujarab" jika kita sadar untuk bersiap bahwa "Saya ingin sembuh dan kembali dalam sebaik-baik bentuk pada-Mu, ya Rabbku, Alloh Swt.

8th Note: Ayat-ayat Menuntut Ilmu...

Berikut ini adalah nasihat berharga yang ditinggalkan oleh seorang ‘alim yang mulia yang kini telah tiada. Keharuman ilmunya yang semerbak tetap dinikmati oleh para penuntut ilmu yang ingin meraup faidah darinya, Asy-Syaikh Abdul ‘Aziz bin Abdullah bin Baz, semoga Allah merahmatinya

Kuwasiatkan bagi seluruh kaum muslimin untuk bertakwa kepada Allah  dan mempelajari agama di berbagai madrasah ataupun tempat menuntut ilmu agama lainnya, dan hendaknya mereka bertanya kepada ulama mengenai hukum-hukum agama yang masih menjadi permasalahan bagi mereka, karena Allah ta’ala berfirman:

“Dan bertanyalah kepada orang-orang yang berilmu, jika kalian tidak mengetahui.” (Al-Anbiya: 7)
Rasulullah  bersabda:

“Barangsiapa yang Allah kehendaki kebaikan baginya, maka Allah akan memahamkannya dalam agama.”
Adapun perkara yang paling penting dalam menuntut ilmu adalah membaca Al Qur’an Al Karim dan memahami maknanya, serta mencurahkan perhatian dan mempelajari sunnah-sunnah Rasulullah , juga mengambil faidah dari kitab-kitab ahlus sunnah, kitab tafsir Al Qur’an Al Karim, dan kitab-kitab yang menerangkan hadits-hadits Nabi  buah karya para ulama yang terkenal dengan keilmuannya, kebaikan agama dan akidahnya. Rasul  bersabda:
“Sebaik-baik kalian adalah orang yang mempelajari Al Qur’an dan mengajarkannya.” (Shahih, HR. Al-Bukhari dalam Shahih-nya)
Beliau  juga mengatakan:
“Barangsiapa menempuh jalan untuk menuntut ilmu, maka Allah akan memudahkan baginya jalan menuju surga. Dan tidaklah berkumpul suatu kaum di salah satu dari rumah-rumah Allah mereka membaca Kitabullah dan saling mengajarkannya di antara mereka, kecuali akan turun kepada mereka ketenangan, diliputi oleh rahmah, dikelilingi oleh para malaikat, dan Allah akan menyebut-nyebut mereka kepada siapa saja yang ada di sisi-Nya. Barangsiapa yang berlambat-lambat dalam amalannya, niscaya tidak akan bisa dipercepat oleh nasabnya.” (HR. Muslim dalam Shahih-nya)
Telah diketahui bahwasanya mempelajari syariat Allah -yang untuk tujuan itulah manusia diciptakan- adalah kewajiban yang paling penting. Allah telah memudahkan jalan untuk menuntut ilmu bagi semua orang, baik itu melalui siaran Idza’ah Al Qur’an Al Karim1, Nur ‘alad Darb2 maupun halaqah-halaqah ilmu yang diadakan di masjid, atau melalui kajian intensif ilmiah dan media yang lain. Seorang mukmin ataupun mukminah wajib untuk memperhatikan dan mengambil faidah darinya, di mana pun dia berada.
Yang perlu diperhatikan adalah larangan menyimak segala sesuatu yang dapat merusak hati dan akhlak, seperti nyanyian, kaset-kaset yang menyimpang, atau pun alat-alat musik. Semua ini merusak hati dan akhlak, sehingga wajib untuk memperingatkannya dan menasihatkan untuk meninggalkannya, dalam rangka mengamalkan firman Allah :
“Demi masa. Sesungguhnya manusia berada di dalam kerugian kecuali orang-orang yang beriman dan beramal shalih dan orang-orang yang saling berwasiat dengan al haq dan saling berwasiat di dalam kesabaran.” (Al-‘Ashr: 1-3)
Dan sabda Nabi :
“Agama ini adalah nasihat.” Kemudian ditanyakan kepada beliau, “Untuk siapa, wahai Rasulullah?” Beliau mengatakan, “Untuk Allah, Kitab-Nya, Rasul-Nya, dan untuk para imam kaum muslimin dan orang-orang awam di kalangan mereka.” (Shahih, HR. Muslim dalam Shahih-nya)
Perkara yang harus diperhatikan sungguh-sungguh dan harus saling diwasiatkan oleh kaum muslimin semuanya, adalah menyeru manusia kepada Allah  dan memerintahkan mereka pada kebaikan dan melarang dari kemungkaran. Karena hal ini merupakan sebab terbesar yang dapat memperbaiki hati dan masyarakat. Dengannya kemuliaan mereka akan tampak dan kehinaan akan tertutupi. Dalil-dalil tentang hal ini sangatlah banyak, di antaranya surat Al-‘Ashr dan hadits Ad-Diinu An-Nashihah di atas, termasuk pula firman Allah :
“Dan saling tolong-menolonglah kalian di dalam kebaikan dan takwa dan janganlah kalian saling tolong-menolong dalam dosa dan permusuhan.” (Al-Maidah: 2)

“Dan orang laki-laki yang beriman dan wanita yang beriman adalah wali sebagian yang lain. Mereka saling memerintahkan kepada hal yang ma’ruf dan melarang kepada yang mungkar dan mereka mendirikan shalat dan mereka menunaikan zakat. Dan mereka menaati Allah dan Rasul-Nya. Mereka itulah orang-orang selalu dirahmati oleh Allah. Sesungguhnya Allah Maha Mulia dan Maha Sempurna Hikmah-Nya.” (At-Taubah: 71)
Dan sabda Nabi :
“Barangsiapa yang menunjukkan kepada kebaikan, maka dia mendapatkan pahala semisal dengan orang yang melakukannya.” (Shahih, HR. Muslim dalam Shahih-nya)

“Barangsiapa di antara kalian yang melihat satu kemungkaran hendaknya ia mengubah dengan tangannya, apabila ia tidak mampu maka hendaknya ia mengubahnya dengan lisannya, namun apabila ia tidak mampu maka dengan hatinya dan ini adalah selemah-lemah keimanan.” (Shahih, HR. Muslim dalam Shahih-nya)
Di samping itu masih banyak ayat-ayat serta hadits-hadits dalam masalah ini.
Tidak diragukan lagi bahwa kewajiban para pengajar lebih berat daripada kewajiban murid-muridnya. Wajib bagi mereka untuk memperhatikan anak didiknya dan mengarahkan mereka agar memiliki akhlak mulia, sifat-sifat yang terpuji serta mengamalkan apa yang telah mereka ketahui. Kewajiban para pengajar wanita adalah bertakwa kepada Allah dalam mendidik murid-murid perempuan mereka, dan mengajarkan kepada mereka akhlak mulia yang dilandasi oleh agama dan aqidah yang benar di dalam setiap pelajaran dan nasihat, sehingga akan muncul generasi yang shalih dari kalangan para pelajar dan pengajar, kelak di kemudian hari.
Kewajiban para pengajar merupakan sesuatu yang besar, demikian pula dakwah kepada Allah ta’ala merupakan kewajiban yang besar bagi setiap orang. Oleh karena itu, setiap orang yang berilmu wajib mengajari anak-anaknya serta keluarganya dan selain mereka sesuai kemampuannya. Begitu pula setiap wanita yang berilmu, wajib mengajari anak-anak, saudara perempuannya dan para wanita di sekelilingnya. Hendaknya ia mengambil kesempatan dalam pertemuan-pertemuan, seperti walimah dan yang lainnya, untuk berdakwah kepada Allah dan memerintahkan perkara yang ma’ruf serta mencegah dari perkara-perkara yang mungkar, memberikan peringatan kepada kaumnya, mengajari serta memberi petunjuk kepada mereka. Ketika melihat saudaranya ber-tabarruj3 di hadapan laki-laki atau di jalanan, hendaknya ia melarang dan memperingatkannya dari perbuatan seperti itu. Ia harus pula memperingatkan anak-anak, saudara-saudara perempuan ataupun tetangga dan selain mereka, dari rasa malas menunaikan shalat, mengajak mereka untuk melakukan kebaikan dan melarang mereka dari kemungkaran. Inilah kewajiban setiap orang, sebagaimana Allah  berfirman:
“Dan laki-laki yang beriman dan perempuan yang beriman sebagian mereka adalah wali bagi sebagian yang lain.” (At-Taubah: 71)
Makna / auliya disini adalah bahwasanya mereka saling mencintai karena Allah sehingga mereka tidak saling bermusuhan. Seorang mukmin adalah wali bagi saudaranya sesama muslim, demikian juga seorang mukminah adalah wali bagi bagi saudaranya yang muslim. Mereka harus saling memerintahkan pada kebaikan dan memperingatkan dari kemungkaran, saling menasihati karena Allah. Dengan demikian, seorang suami seharusnya memerintahkan istrinya kepada perkara yang ma’ruf dan melarangnya dari perkara yang mungkar, demikian pula yang dilakukan seorang istri. Ketika melihat suaminya melalaikan shalat, meminum minuman yang memabukkan, merokok atau memotong jenggotnya, maka ia mengatakan kepada suaminya, “Bertakwalah kepada Allah, tidak sepantasnya kau melakukan hal ini. Bagaimana bisa engkau menyukai perbuatan jelek seperti itu? Bagaimana bisa engkau bermaksiat terhadap Rabbmu?”
Hendaknya dia menyampaikan ucapannya dengan kata-kata yang lembut dan cara yang baik. Jangan sampai ia merasa sungkan ataupun bosan. Demikian pula semestinya yang dia tunaikan terhadap ayahnya, saudaranya, ibunya, tetangga maupun teman-temannya. Inilah yang wajib dilaksanakan oleh setiap muslimin dan muslimat di mana pun mereka berada dan apa pun profesi mereka. Hal ini adalah kewajiban mereka sesuai kemampuan dan ilmu yang mereka miliki.
Aku memohon kepada Allah dengan seluruh nama-nama-Nya yang terpuji dan sifat-sifat-Nya yang tinggi, agar Dia memberi taufik kepada kita beserta seluruh kaum muslimin menuju perkara-perkara yang diridhai-Nya, menunjukkan kepada kita jalan-Nya yang lurus dan menganugerahkan pemahaman dan kekokohan dalam agama. Semoga kita dikaruniai taufik untuk menegakkan kewajiban dalam ketaatan kepada Allah dan Rasul-Nya dan saling menasihati kepada Allah dan hamba-hamba-Nya. Tak luput aku wasiatkan kepada seluruh kaum muslimin agar mereka berdoa bagi saudaranya yang jauh, yang tidak di hadapannya, dan hendaknya mendoakan para pemimpin di dalam shalat atau ketika akhir malam agar mendapatkan taufik dan hidayah serta kebaikan dan perbaikan.
Pemerintah sangatlah membutuhkan doa, agar Allah memperbaiki mereka dan memperbaiki keadaan masyarakat dengan adanya mereka serta memberi petunjuk kepada mereka dan memberi petunjuk kepada masyarakat dengan keberadaan mereka. Oleh sebab itu, mereka pantas untuk mendapatkan doa. Bagi para pemimpin negeri ini (Saudi Arabia) dan seluruh pemimpin kaum muslimin di mana pun berada, doakanlah mereka dengan kebaikan, taufik dan hidayah. Doakanlah pula anak dan istri kalian, juga selain mereka, agar mendapatkan petunjuk, taufik, kebaikan, taubat yang nashuha.
Allah  berfirman:

“Katakanlah inilah jalanku.” (Yusuf: 108)
Maknanya: Katakanlah wahai Muhammad, inilah jalanku di mana aku dan para pengikutku menyeru kepada Allah di atas bashirah (cahaya/ ilmu).
Demikianlah para pengikut Nabi  baik dari kalangan laki-laki maupun perempuan mereka menyeru manusia kepada Allah di atas bashirah (cahaya/ilmu), memperingatkan manusia dari bermaksiat kepada-Nya, dan mereka memberi bimbingan kepada manusia menuju kebaikan. Allah  berfirman:

“Serulah manusia kepada jalan Rabbmu dengan hikmah dan nasehat yang baik dan bantahlah mereka dengan cara yang lebih baik.” (An-Nahl: 125)
Ayat ini tidak terkhususkan bagi laki-laki tanpa mencakup wanita ataupun sebaliknya, tetapi merupakan kewajiban bagi mereka semua sekadar ilmu dan kemampuan mereka, sebagaimana firman-Nya:

“Bertakwalah kalian kepada Allah semampu kalian.” (At-Taghabun: 16)
Para ulama serta para pengajar memiliki kewajiban besar, demikian pula para pemuka dan tokoh masyarakat. Kewajiban mereka lebih berat dibanding yang lainnya sesuai kemampuan ilmu dan kekuatan mereka. Hendaknya setiap muslim mengetahui perkara yang menjadi kewajibannya dan memperhatikan kewajiban tersebut serta mendekatkan diri dan bertakwa kepada Allah dalam hal tersebut. Kita berada di akhir zaman di mana Islam semakin asing, sehingga wajib bagi kita untuk saling bahu-membahu dan saling tolong-menolong dalam kebaikan dan kebenaran.
Kami memohon taufik kepada Allah dan memohon hidayah serta kekokohan dan kesudahan yang baik bagi seluruh kaum muslimin. Semoga Allah memberi taufik kepada kita semuanya menuju perkara yang diridhai-Nya dan semoga Ia memberi petunjuk kepada kita menuju jalan-Nya yang lurus. Sesungguhnya Dia Maha Mendengar lagi Maha Dekat. Dan shalawat serta salam kepada Nabi kita Muhammad , para shahabat beliau dan orang-orang yang mengikuti beliau dengan baik hingga hari kiamat.

http://asysyariah.com/syariah.php?menu=detil&id_online=135
Disadur untuk menyemangati belajar menjelang ujian bedah dan menyambut Romadhon untuk Tholabul Ilmi lagi ...
(Diterjemahkan dari Mauqi’ Ibnu Baz dalam Majmu’ Fatawa wa Maqalat, juz 9)

7th Note: Cauda Equina Syndrome...

Sore sebelum mengakhiri tugas, saya sempatkan untuk melakukan anamnesis kepada seorang nenek usia 58 tahun. Yah jika dibiang anamnesis juga ga 100% anamnesis, lebih banyak ngobrol dengan nenek tersebut. Dalam statusnya nenek tersebut masuk dari poliklinik dengan keluhan utama berupa nyeri pinggang. Nyeri tersebut dalam 3 bulan terakhir dirasa semakin lama semakin berat. Wuih, nyeri opo kuwi???
Yah, singkat baca status, diagnosis kerja adalah suspek hernia nucleus pulposus (HNP). Nenek ini telah rawat inap lebih kurang 3 hari dan pro untuk dilakukan laminectomy. Yang mengganjal bagaimana sih keluhan utama nenek itu ketika masuk poli? kok bisa hanya dengan nyeri pinggang dan riwayat 2 bulan nyeri semakin beratambah berat didiagnosis s. hernia nucleus pulposus?
Yah, mumpung ada waktu sore itu sempatin bentar "ngobrol" dengan nenek. Nenek tersebut cerita bahwa dia sebenernya datang ke RS karena nyeri di paha kanan luar. Nyeri tersebut terasa menjalar dari pinggang ke paha kanan luar sampai ujung bawah kaki. Nyeri ini dirasakan hanya unilateral saja. Terasa tebal-tabal. Dan gejala semacam ini telah dirasakan dalam lebih kurang setahun terakhir ini. Beliau sempat berobat ke dokter umum dan kemudian nyeri mereda namun kambuh lagi. Beliau juga merasa berjalan lebih kurang 30 meter sudah merasa nyeri dan tebal-tebal di kaki. Beliau juga mengira nyeri ini karena dulu pernah jatuh tetapi beliau sudah lupa apakah dulu pernah jatuh. Baru 3 bulan terakhir nyeri memang semakin bertambah berat dan beliau tidak kuat lagi.
Beliau memilki riwayat hipertensi yang terkontrol, penyakit maag, tidak ada inkontinensia alvi maupun urin, BAB dan BAK masih lancar. Tidak ada juga penurunan nafsu makan, mual, dan muntah.
Yah, dari "ngobrol" dengan nenek, karakteristik nyeri yang "menjalar" seperti yang dikisahkan memang sepertinya cocok jika diagnosis kerja suspek HNP. Pemeriksaan fisik untuk menggambarakan adanya spine iritating pain / radicular pain dari Spinosus Process Tap Test : (+),Psoas Test : (+)Lasegue Straight Drop Test : (+). Pemeriksaan imaging dari MRI, foto lumbosakral dan Elektromedik menyatakan kesimpulan bahwa HNP VL4-5 dan VL5-S1. Namun, ada fraktur kompresi VL1. Gawat!!!
Kok, bisa gawat???
HNP sejatinya bukanlah penyakit yang emergensi namun penyakit ini dapat menjadi emergensi bilamana ada "CAUDA EQUINA SYNDROME"
Nah, bukannya VL1 adalah tempatnya cauda equina?
Namun, klinis dari nenek alhamdulillah tidaklah menunjukkan bahwa cauda equina syndrome tidaklah manifes. Emang manifestasi dari CAUDA EQUINA SYNDROME apa?
Ada trias dari cauda equina syndrome:
1.Nyeri
2.Inkontinensia alvi dan urin
3.Parasthesia
Gejala ini jika dalam 8 jam tidak segera ditangani dapat berbahaya karena inkontinensianya dapat semakin menetap.
Yah, sebuah penyakit terkadang mempunyai periode emas untuk segera ditangani bilamana terjadi kegawatdaruratan. Namun, sebagai dokter sering kita missing up atau screw up terhadap suatu kasus. Atau terkadang penderita "menyembunyikan"/mengkamuflase gejala yang dia alami. Yah, everybody lie, but physical sign never lie.
Mulut bisa mengucapkan segalanya untuk menutupi "sakit" namun tubuh bicara lewat "tanda" dan "gejala". Sebagai dokter jangalah hanya sekedar percaya pada apa yang diutarakan mulut namun "dekatilah" dan "berkomunikasilah" dengan tubuh pasien, sebab tubuh ini tidak pernah berbohong. Subhanalloh canggih bukan tubuh kita!!! Sapa yang menciptakan sedemikian?
Mungkin benar apa kata-kata dalam syair lagu Chrisye
"Akan tiba masa mulut terkunci kata tak ada lagi, akan tiba hari tak ada suara dari mulut kita
Berkata tangan kita, tentang apa yang dilakukannya, berkata kaki kita, tentang apa yang dilakukannya."

6th Note : Gemetar...

Sebut saja nona T, umur sekitar 13 tahun, datang ke UGD dengan riwayat post kecelakaan lalu lintas (KLL) 15 menit lalu. Kecelakaan ini adalah kecelakaan motor menabrak motor. Nona T datang bersama dengan mas O yang menabraknya. Keduanya datang dengan luka lecet yang multipel di berbagai regio badan. Kondisi kesadaran keduanya masih baik. Tapi di antara nona T dan mas O terdapat satu luka terbuka yang memerlukan tindakan hecting n debridement dan perawatan luka yang segera.

Luka terbuka terparah adalah luka dari nona T. Luka ini di regio lateral plantar pedis dengan panjang luka 6 cm, lebar 1 cm, dan dalam 1 cm. Bentuk luka tidak bagus dan perlu tindakan debridement. Dan perawat memangil saya untuk menawarkan menangani luka nona T. Saya pun terima. Dan saya mencoba menangani ini dengan setenang mungkin...

Awal penanganan luka adalah melakukan sterilisasi daerah luka dengan betadine. Setelah itu dengan alkohol kemudian betadine lagi. Setelah luka tersterilisasi langkah selanjutnya adalah menutup daerah sekitar luka dengan kain linen steril. Celakanya ini tidak ada. Tapi masih saya coba berusaha tenang. Lalu saya siram daerah luka dengan NaCl kemudian perhidrol dan NaCl kembali. Tindakan ini dilakukan karena luka nona T lukanya dalam dan kotor sehingga dapat menyebabkan bakteri anaerob menginfeksi luka. Luka pun terdisinfeksi dan siap didebridement.

Debridement luka dimulai entah kenapa kaki terasa gemetar. Sebab darah keluar terus dari tempat luka. Saya perintahkan asisten, seorang perawat, untuk menekan luka (dep). Debridement dimulai dengan darah yang masih juga mengalir. Perawat senior menyarankan untuk menjahit subcutis segera dan kemudian menjahit kulit untuk kemudian dilakukan pemeriksaan foto. Saya pun setuju. Namun kaki ini semakin gemetar... Saya belum pernah menjahit subcutis. Perawat senior membantu menjahit subcutis dan selanjutnya saya menjahit kulit.

Penjahitan subcutis pun selesai. Kini giliran saya menjahit kulit. Saya meminta kepada perawat jarum yang kecil untuk menjahit kulit. Namun, dia menyarankan besar saja. Tetapi saya menolak. Sebab menurut saya jarum yang kecil lebih mudah saya kontrol. Namun, ternyata saya salah besar.

Kulit plantar pedis terkenal ketebalan kulitnya. Nah ini benar-benar terasa tebal. Ketika mulai menjahit kaki saya ini terasa semakin gemetar. Namun, saya tetap berusaha PeDe menjahit. Dan celakanya jarum yang saya pakai menjadi bengkok ujungnya. Jarum jahit yang bentuknya C jadi S. Wah kacau!

Bertambah gemetarlah kaki saya. Saya pun dimarahi perawat dan akhirnya saya mengganti dengan jarum yang lebih besar. Namun celakanya masih juga jarum ini bengkok lagi. Gila! Saya semakin berkeringat. Perawat tetap mempercayai saya menyelesaikan tugas menjahit ini. Akhirnya saya ambil jarum yang no.2 paling besar. Nah, kini terasa menjahit lebih ringan.

Namun menjahit ternyata tidak segampang terkira. Luka nona T tidak lurus segaris namun lurus terus menukik. Jadi penjahitannya perlu teknik khusus. Dan disinilah saya belajar teknik itu dari seorang perawat.

Penjahitan selesai, badan saya penuh keringat. Padahal ini adalah operasi minor biasa. Yah, gemetar adalah respon fisiologis dari tubuh kita ketika kita tidak siap menghadapi sesuatu di depan kita. Semua orang pasti pernah mengalami periode itu. Tindakan medis tidak bisa hanya sekedar dipelajari di teori tetapi juga menuntut praktek. Dan celakanya saya yang juga telah berkali-kali berlatih mempraktekkan belajar menjahit lewat berbagai media, manekin, ban, kain, tas kulit, dll. Tetap saja gemetar ketika apa yang dihadapan kita "sensasi"nya tidak sama ketika berhadapan dengan seorang pasien yang berupa makhluk yang bernama manusia.

Inilah dunia kedokteran, kita punya resiko medis yang harus ditanggung kepada seorang makhluk bernyawa yang bernama manusia. Dan celakanya saya juga seorang manusia yang perlu berpuluh kali mungkin berratus kali untuk bisa mengobati gemetar dalam berbagai kasus medis yang memerlukan tindakan, bukan sekedar meresepkan obat atau memberi nasehat dan anamnesis. Sungguh resiko yang besar dan memerlukan latihan dan habituasi bukan hanya sekedar untuk terampil tetapi yang lebih penting melakukannya dengan benar!

Banyak paramedis yang lebih terampil dari seorang dokter. Tetapi dokter tetap harus menjadi leader sebab resiko medis itu ditanggungkan kepadanya. Resiko medis berupa menambah penderitaan pasien untuk supaya dapat kembali sembuh atau resiko medis terburuk pasien meninggal dalam tindakan medis yang kita lakukan walaupun kita telah berlatih ratusan dan melakukan dengan benar. Berat! Namun inilah D-O-K-T-E-R

5th Note: Hernia?

Ny. M, 50 tahun, datang ke RS dengan keluhan utama berupa benjolan. Benjolannya ada 2. Satu di regio lumbal kanan dan satu benjolan di lipatan paha kiri. Ny. M mengeluhkan ke-2 benjolan tersebut makin besar dan benjolan di lipatan paha membuatnya merasa tidak nyaman. Benjolan pertama di regio lumbal kanan, terasa kenyal, mobile, berbatas tegas, terfiksir, dan tidak nyeri. Ukurannya sekitar 2x3x0,5 cm. Sementara benjolan kedua cukup menarik bila diperiksa lebih lanjut. Benjolan ke-2 ini diriwayatkan membesar secara perlahan dan tidak ada riwayat hilang timbul serta tidak terasa nyeri.

Dulu ketika benjolan di lipatan paha kiri masih kecil, Ny. M mencoba mengabaikan. Benjolan tersebut dirasa tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Benjolan itu ia coba pijat dengan minyak pijat. Namun, masalah mulai muncul ketika benjolan membesar. Di dalam benjolan tersebut terasa ada “sesuatu” yang turun. Jika diraba benjolan terasa kenyal, “halus”, mobile, berbatas tegas, dan tidak nyeri. Ukuran sekitar 5x4x2 cm. Ny. M tidak ada penurunan nafsu makan dan berat badan. Ny. M hanya memilki dua buah anak dan pekerjaan sehari-hari adalah seorang petani. Ini menarik.

Setidaknya ada tiga hal yang menarik dari kasus ini, khususnya pada benjolan di lipat paha. Pertama, benjolan yang makin membesar di lipatan paha kiri; kedua, benjolan tidak hilang timbul; dan ketiga, Ny. M merasa ada “sesuatu” yang turun. Benjolan adalah sebuah tumor dan harus diketahui apakah tumor ini termasuk tumor yang jinak atau ganas. Benjolan juga dapat berasal dari suatu “penonjolan”, bahasa medisnya hernia. Benjolan juga bisa berupa akumulasi cairan (edema atau hidrokel), jendalan darah (hematom), atau abses subkutan. Tentunya bila dilihat dari lokasi dan deskripsi tentang benjolan maka tidak bisa benjolan di lipat paha dan regio lumbal dikatakan sebagai edema atau hematom. Jika ini berupa akumulasi cairan maka tes undulasi dan fluktuasi akan memberikan hasil postif, layaknya sebuah balon yang berisi air.

Benjolan dari regio lumbal tampaknya sudah dapat diagnosis sebagai soft tissue tumor dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun ini perlu diperiksa apakah benign soft tissue tumor (jinak) atau malignant soft tissue tumor (ganas). Diagnosis banding untuk benjolan di regio lumbal, saya hanya terpikir lipoma karena benjolannya lunak, mobile dan tidak nyeri dan tempatnya adalah tempat yang kaya akan lemak.

Oke, sekarang ke benjolan yang di lipatan paha kiri. Benjolan ini masih perlu dibedakan apakah hernia atau soft tissue tumor. Maka diagnosis kerja masih obs. massa regio inguinal sinistra suspect hernia femoralis dd soft tissue tumor. Dari palpasi, tanda benjolan yang halus seperti kain sutra (silk sign) sepertinya mengindikasikan benjolan adalah hernia. Nah jika hernia, dari letaknya hernia apakah ini?

Secara gampang bila dilihat dari letaknya benjolan berada di bawah ligamentum inguinale, maka lebih tepat jika hernia ini dikatakan sebagai hernia femoralis---suatu penonjolan akibat usus yang masuk ke dalam saluran paha (canalis femoralis) dikarenakan kelemahan dinding otot perut dan peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang-ulang. Namun, masalah menjadi berubah ketika dilihat dipapan ruang operasi Ny. M ternyata didiagnosis hernia inguinalis lateralis dan lipoma. Wah, kok bisa?

Ini benar membuat kasus ini semakin menarik. Dari anatomi dan pemeriksaan fisik lebih menggambarkan bahwa benjolan di lipatan paha kiri ini adalah hernia femoralis. Beda sekali dengan hernia inguinalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis berada di atas ligamentum inguinal dan dia turunya tidak akan ke paha, tetapi harusnya ke labia mayor. Bahaya! operasinya apakan beda?

Dalam operasi benjolan insisi dimulai pada benjolan tidak peduli apakah ia hernia atau tumor. Namun beda teknik pengerjaannya. Tumor jinak ia harus di ambil “seakar-akarnya” jangan sampai ada sisa, sebab dapat menimbulkan tumbuhnya tumor kembali. Hernia ia harus dipotong (herniotomi), lalu dikencangkan dengan bantuan jaringan sekitar (hernioraphy dan hernioplasty). Nah disinilah letak keunikan dan semakin menariknya dari kasus ini.

Akhirnya dalam operasi ternyata terbukti bahwa benjolan tersebut adalah hernia femoralis. Usut punya usut ternyata penulis dipapan operasi adalah perawat operasi. Yah, maklumlah.

Dari kasus ini anamensis sederhananya haruslah mampu mengenali identitas medis pasien, riwayat penyakit, faktor resiko, dan ada tidaknya komplikasi. Ilmu kedokteran adalah seni bagaimana menegakkan diagnosis dan melakukan manajemen kepada pasien. Jadi kunci awalnya pada anamnesis. Anamnesis harus dalam dan mampu membentuk diagnosis banding dan setidaknya dapat pula menyingkirkan diagnosis banding. Jika anamnesis kurang dalam maka diagnosis kerja juga akan mengambang dan membuat manajemen yang kurang tepat. Nah kalau sudah seperti ini kasihan pasiennya. Paling enak jika melakukan anamnesis tetapi bukan seperti mengintrogasi pasien. Yah ini senjata awal seorang dokter, jadi perlu latihan dan latihan dan tidak boleh berpuas diri. Everybody is unique and different, if u history taking one hundred people u may have one problem but u will have one hundred different ways to recognize their specific problem.

4th Note: Dokter Komplit....

Inilah tokoh pengusaha muda berdarah Minang yang kesohor di Medan : Rosihan Arbie. Ia mengelola satu rumah sakit, satu klinik spesialis, dan satu hotel - Rumah Sakit Permata Bunda, Klinik Spesialis Bunda, dan Hotel Garuda Plaza.

Uniknya, ketiga unit usaha ini terletak saling berhadapan di jalan Sisingamanganraja. Usaha ini dirintis ayahnya, Haji Arbie, dari bisnis percetakan.

Rosihan, yang sering dipanggil "Pak Dokter", memang unik. Ia memang dokter, tapi tidak praktek. Untuk mengamalkan ilmunya, Rosihan mengajar mata kuliah farmakologi pada FK Universitas Sumatera Utara. Usianya sekitar 40-50 tahunan, tapi kelihatan sangat matang. Ia punya naluri bisnis yang tajam dan pintar bergaul.

Pendek kata, ilmunya komplit. Rosihan punya darah Minang, yang hebat dalam sense of enterprenuership, dan terjun di alam persaingan yang keras di Medan yang bahkan ditakuti pengusaha asal Jawa sekalipun. Di samping itu, ia rajin menyerap ilmu bisnis, manajemen, dan pemasaran mutakhir dari Harvard ataupun Wharton.

Saya tertarik terhadap tiga hal pada dirinya:

Pertama, ia berusaha melakukan sinergi di antara bisnis rumah sakit dan hotel. Padahal keduanya punya perbedaan yang cukup mencolok. Usaha yang satu untuk orang sakit, dan usaha yang lain untuk orang sehat.

Tapi Rosihan berpikir lain. Ilmu hotel, yang biasa memberi customer service pada tamu, harus ditularkan pada rumah sakit. Karena itu, orang yang datang ke rumah sakit dan klinik spesialisnya dianggap customer. Konsep customer satisfication harus diimplementasikan di sana. Para dokter dan perawat di rumah sakit dan kliniknya sering diikutkan seminar tentang how to deliver a good service.

Ia, sebagai seorang dokter, juga mengajak Polda Sumatera Utara untuk menyelenggarakan seminar penyuluhan tentang bahaya ekstasi, pil koplo, dan magadon di Hotel Garuda Plaza. Tentu saja ajakan itu disambut baik oleh pihak yang berwajib. Semua tempat termasuk sekolah menengah, punya resiko tinggi terhadap hal itu, akan diundang mengikuti seminar tersebut. "Mumpung belum, jangan sampai Medan jadi Jakarta," katanya. Acara itu tentunya merupakan pedang bermata dua - merupakan cermin rasa tanggung jawab sosial dan sekaligus PR untuk rumah sakit. Bahkan acara itu sendiri bisa menciptakan traffic di hotel.

Kedua, Rosihan pintar melakukan networking dengan pihak ketiga. Organisasinya sendiri dipertahankan lean, mean, and clean. Tapi jaringan dengan organisasi lain digelar. Sisa waktunya yang sudah sedikit itu masih dipakai Rosihan untuk aktif pada sekitar 30 organisasi. Ia duduk pada berbagai kepengurusan organisasi - mulai dari Kadin, asosiasi manajer, sampai Persatuan Pelanggan Telepon.

Ia pintar mengatur waktu untuk menghadiri rapat, seminar, atau acara lain dari organisasi tersebut. Justru lewat jaringan yang begitu luas, maka bisnisnya bisa jalan lebih lancar. Hubungan bukan cuma bisnis, melainkan sudah jadi lebih pribadi.

Selain itu, Rosihan juga membina 90 pengmudi taksi yang bertugas di Bandara Polonia. Ia memberi komisi progresif untuk para pengemudi yang bisa membawa tamu-tamu walk in. Para pengemudi itu dikumpulkan tiga bulan sekali di hotelnya, diberi hadiah, dan diajari salesmanship.

Selain komisi, para pengemudi yang membawa tamu paling banyak juga diberi hadiah televisi. Semua pengemudi dan keluarga, kalau sakit, boleh datang ke rumah sakitnya tanpa perlu taruh uang muka, dan diberi diskon pula. Para pengemudi taksi biasanya sering diberi pengarahan untuk membawa korban kecelakaan, kalau kebetulan ketemu di jalan, ke rumah sakit. Opo ora hebat?

Ketiga, Rosihan juga pintar memilih, mengembangkan, dan membina sumber daya manusia di rumah sakit ataupun di hotel. Perawat di rumah sakit diupayakan sama rata dalam jumlah antara yang memeluk agama Islam, Kristen, dan Konghuchu. Ada maksudnya tentu. Supaya pada Hari Lebaran, Natal, dan Tahun Baru Cina, yang sering melumpuhkan operasai bisnis di Medan, rumah sakit masih bisa jalan. Mengapa? Hanya sepertiga yang cuti, dan dua pertiga lagi masih bisa masuk kerja.

Hotel Garuda Plaza sekarang dipimpin oleh general manager kebangsaan Filipina. Maksudnya, biar hotel itu bukan bintang lima, tapi punya citra internasional. Maklum, segmen pasar wisatawan mancanegara cukup besar di situ.

Rosihan sendiri termasuk seorang hands on leader. Ia mengerahkan pikiran 24 jam untuk bisnis. Ia juga selalu melakukan pemantauan pribadi ke hotel dan rumah sakit sampai larut malam. Anda mau tahu kendaraan pribadinya? Punya Mercedez Bens, tapi disimpan di rumah. Kalau nyetir cukup Toyota Starlet.

Mengapa Starlet? "Lho, saya kan pengusaha kecil yang harus bisa bergaul dengan semua orang. Kalau naik Mercy, berarti saya pasang jarak dengan orang lain," katanya.

Selain konglomerat, negara kita memerlukan banyak pengusaha menengah, seperti Rosihan, untuk membentuk lapisan kekuatan ekonomi yang tangguh. Dari lapisan menengah inilah diharapkan akan lahir konglomerat baru, seperti Bankir Mochtar Riady.

Disadur dari tulisan Herwawan Kertaya dalam buku Siasat Bisnis

3rd Note: Neurocysticercosis

Namanya, Adler Rebecca, seorang guru TK, cantik, tinggi usia 25 tahun. Pagi itu seperti biasa ia berangkat mengajar. Awal mengajar, dia mengajar dengan penuh semangat namun di tengah-tengah, tiba-tiba dia mengalami disartikulasi. Bicaranya menjadi tidak jelas dan mirip seorang bayi. Dalam hitungan detik sampai menit ketika dia tidak bisa bicara dia terjatuh dan tidak sadar. Di bawalah ia ke RS!

Di rumah sakit dilakukan pemeriksaan MRI kepala dan didapatkan ada semacam “lesi” di otak Rebecca. Dr. H sebagai kepala yang menangani kasus ini bertanya kepada ketiga dokter penyertanya, Dr. Ch, Dr. C, dan Dr. F, tentang diagnosis banding bagi Rebecca. Ada informasi dari teman Dr. H, yaitu Dr. W bahwa Rebecca kemungkinan terkena tumor otak, tapi Dr. H menyanggah sebab Rebecca terlalu muda untuk terkena tumor otak. Dr. Ch menjawab sindroma iskemia otak, Dr. C menjawab penyakit Creutzfeldt-Jakob, dan Dr. F menjawab Wernicke encephalopathy. Dr. H mengatakan untuk Wernicke encephalopathy tidak mungkin terjadi sebab kadar thiamine darah masih normal. Dr. F mengatakan bisa saja hasil tes ini salah. Akhirnya Dr. H memutuskan untuk meretes profil darah Rebecca dan MRI kepala dengan kontras.

Saat pemeriksaan MRI kepala dengan kontras Rebecca mengalami shock anaphylaksis, tentunya ini sangat tidak menyenangkan. Rebecca tidak bisa diperiksa MRI dengan kontras! Hasil tes darah juga kembali mengatakan bahwa profil darahnya normal. Tim Dr. H hanya bisa menyatakan Rebecca alergi terhadap kontras MRI. Namun masalah utama kausa penyakit Rebecca belum dapat ditemukan dan di atasi.

Dr. H kini berada di kliniknya dengan seorang anak yang mengeluh sesak napas. Ibunya mengatakan ia sengaja tidak memberikan obat-obat sering2 pada anak ketika sesak sebab takut anaknya tergantung obat. Dr. H lalu mengatakan bahwa anak tersebut terkena asma dan memang dia harus minum obat sering supaya dapat mengontrol penyakit asmanya. Obatnya adalah steroid. Seketika itu timbul ide pada Dr. H.

Dr. H menemui timnya dan memerintahkan untuk mengasih steroid dosis tinggi pada Rebecca dan mengatakan bahwa Rebecca terkena cerebral vasculitis. Tapi timnya membantah, bagaimana Dr. H tahu kalau Rebecca terkena vasculitis, bukankah untuk seusianya penyakit tersebut jarang, tidak ada juga pemeriksaan definitif yang menyatakan bahwa Rebecca terkena cerebral vasculitis. Dr. House mengatakan bahwa sedimentation ratenya meningkat sedikit. Dr. F membantah bahwa itu bisa berarti banyaka atau bukan berarti apa-apa. Dr. H lalu mengatakan ya jelas saya tahu itu, memang saya tidak punya alasan menjelaskan cerebral vasculitis kecuali gejala-gejala yang terjadi pada Rebecca. Dr. C mengatakan mestinya dilakukan biopsi terlebih dahulu untuk menyatakan hal tersebut dan hasil MRI ketika melihat lesi itu seharusnya menyatakan juga adanya gambaran vasculitis otak. Dr. H mengatakan hipotesis cerebral vasculitis pada Rebecca dapat terbukti bilamana terapi steroid dosis tinggi diberikan pada Rebecca dan kondisi Rebecca membaik. Timnya mengatakan bagaimana mungkin ada tindakan diagnosis semacam itu, bagaimana jika kondisinya semakin memburuk. Dr. H mengatakan kita pelajari yang lain….

***

Terapi steroid dosis tinggi diberikan tetapi Rebecca menolak. Bukannya pada awalnya dia dikatakan menderita tumor tetapi mengapa sekarang dia dikatakan menderita yang lain. Tim Dr. H akhirnya menjelaskan pada Rebecca apa yang terjadi pada dirinya dan akhirnya Rebecca mencoba mengerti dan mau menerima terapi steroid tersebut. Kepala rumah sakit, Dr. Cu mengetahui tindakan yang dilakukan Dr. H, menyuruh timnya untuk menghentikan terapi pada Rebecca sebab tidak berlandasakan bukti medis. Tetapi pada akhirnya kepala rumah sakit tahu sendiri dan mendengar sendiri dari mulut Rebecca bahwa ia merasa kondisinya membaik dan dia mulai bisa makan dengan lahap. Bagaimana mungkin ini bisa terjadi? Dr. Cu mengatakan pada Dr. H bahwa kamu beruntung kali ini.

Ia memang benar Dr. H memang beruntung saat itu. Beberapa hari kemudian kondisi Rebecca tiba-tiba memburuk kembali. Ia mengeluhkan kini tidak dapat melihat dan mengalami seizure dan gawatnya kondisinya semakin memburuk. Dr. H mengatakan pasti ada yang terlewat. Dia mengatakan “Everbody lie and the truth begin from a lie.” Akhirnya dia menyuruh timnya untuk mengobservasi rumah Rebecca.

Di rumah Rebecca tim Dr. H tidak menemukan sesuatu yang mencurigakan yang dapat membuat Rebecca mengalami penyakit yang dideritanya saat ini, kecuali banyak daging ham di meja makannya. Seketika itu Dr. H mengatakan dasar bodoh kalian. Dr. H mengatakan Rebecca menderita neurocysticercosis akibat menelan larva taenia yang terdapat pada ham yang tidak matang dia makan. Dr. F mengatakan bagaimana bisa lagi dia berkata seperti itu, bukankah tes darahnya normal tidak menunjukkan peningkatan eosinofil jika kondisi demikian yang terjadi. Dr. H mengatakan kali ini gejala-gejala yang terjadi pada Rebecca cocok semua jika neurocysticerosis adalah penyakitnya. Lalu Dr. H mengeluarkan literatur yang menunjukkan tanda-tanda dari neurocysticercosis. Tapi bagaimana membuktikannya apakah kembali dia harus menerima obat antiparasit dan jika membaik Dr. H benar dan jika salah maka tamatlah riwayat karier Dr. H. Dr. H perlu bukti medis!

Dr. H akhirnya menemui Rebecca dan menjelaskan semuanya. Tetapi Rebecca tidak menerima jika dia harus menerima obat antiparasit tanpa bukti medis yang definit. Dia telah merasa menjadi bahan percobaan, dan mengatakan bahwa Dr. H adalah dokter berengsek. Dr. H akhirnya lepas tangan untuk mengobati Rebecca, dia mengatakan tugasnya sudah selesai sebab dia sudah tahu apa penyakit Rebecca meskipun tanpa bukti medis. Dr. Ch akhirnya mendapat ide. Foto X-ray saja semua bagian tubuh Rebecca. Bukankah tidak hanya satu larva yang ada pada tubuh Rebecca dan larva taenia denistasnya dapat terlihat dengan X-Ray sebab larva taenia suka berada pada otot. Otot pada X-ray akan tampak semiopak sampai lusen pada X-Ray dan larva taenia akan tampak opak pada X-Ray sehingga ia dapat difoto tanpa kontras dan aman, tidak invasif. Apa yang terjadi? Ternyata benar pada foto polos paha Rebecca ditemukan positif ada larva dan Rebecca akhirnya dapat selamat dengan meminum obat parasit.

Ini adalah cerita awal bagaimana diterapkannya teori Occam’s Razor dan Hickam Dictum… Selamat Anda memang hebat atau beruntung Dr. H?

2nd Note: Kehidupan Sempurna ...

Pagi, itu di ruang kuliah lantai dua, duduk seorang dosen dikelilingi dengan para koas. Wajahnya yang segar, walaupun sudah cukup berumur, dan postur tubuhnya yang agak tambun berkisah dengan semangat. Kisah ini tentang seorang yang amat sakti, di mana tidak ada seorang pun pada masanya yang dapat mengalahkan kesaktiannya. Ya semacam Kenshin Himura atau kalau era anak sekarang Naruto atau semacamlah. Sebut saja ia dengan Rama.

Rama telah banyak mengalahkan ratusan hingga ribuan pendekar dan ksatria di dunia ini. Dari ujung kutub utara sampai kutub selatan telah dia tantang untuk dia kalahkan bahkan tak segan pula ia membunuh. Bicara bunuh-membunuh dia telah pengalaman semenjak, ya seusia para koas yang sedang duduk dengan dosen tersebut. Namun, kini ia telah mulai beranjak tua (30 thn ke ataslah) tetapi ia ingin mati sebab tidak ada ksatria yang mampu membunuhnya. Hingga ia tertidur dan bermimpi tentang masa lalunya …

Dulu ketika Rama seusia para koas dia mendapati ayahnya marah besar kepada ibunya. Ayah Rama marah karena ia mengetahui ibunya selingkuh dengan seorang pria ksatria dan meninggalkan ibunya, padahal mereka telah menikah lebih kurang 25 tahun. Ayah Rama lalu bertanya kepada tiga anaknya mulai dari yang terkecil hingga yang tertua. Rama adalah anak yang tertua. Anak terkecil usianya kira-kira anak SMP kelas 1 dan anak kedua usianya baru masuk kuliah.

“Nak, menurutmu jika ayah membunuh ibumu kamu rela atau tidak? Sebab ibumu telah ketahuan selingkuh dengan seorang pria, ” tanya Sang Ayah

“Jangan-jangan bunuh ibu adik masih saying sama ibu,” jawab anak yang terkecil.

“Kalau kamu gimana?” tanya Sang Ayah kepada anak yang kedua,

“Saya tau ibu salah dan saya paham bahwa ayah marah dengan ibu. Tetapi maaf ayah, saya sangat sayang dengan ibu dan tidak ingin ayah mengotori tangan ayah untuk membunuh ibu, lebih baik ayah ceraikan saja ibu.”

“Kalau kamu gimana Rama?” tanya Sang Ayah yang masih tidak puas dengan jawaban kedua anaknya.

“Ok saya turuti permintaan ayah untuk membunuh ibu tetapi setelah itu ayah turuti kemauan saya,” jawab Rama dengan tegas.

“Bagus, bagus, ok ayah setuju dengan kamu. Kalau begitu segera laksanakan, wahai Rama,” perintah Sang Ayah.

Akhirnya Rama melaksanakan perintah ayahnya dan membunuh ibunya dengan tanganya sendiri.

“Wahai ayah perintahmu telah kulaksanakan, kini aku minta ayah penuhi permintaanku?” kata Rama

“Apa permintaanmu Rama?” tanya Sang Ayah

“Tolong hidupkan kembali ibu dan kembalilah hidup dengan ibu seperti sediakala…” jawab Rama

Tentunya ini bukan permintaan yang mudah, sesakti-saktinya Sang Ayah ia tak mampu menghidupkan kembali orang mati. Melalui permintaan Rama ini, Sang Ayah sadar bahwa ia telah melakukan kesalahan yang sangat besar….

Di tengah mimpi timbul suara…

“Wahai Rama benar kamu ingin segera mati?”

“Ya, aku ingin segera mati. Segala macam kesuksesan dunia dan ketangguhan para ksatria di dunia telah kutaklukan, tak ada yang dapat menandingi aku sekarang. Lebih baik aku ingin hidup ini berakhir saja. Aku merasa lelah, aku ingin mati dengan mulia…” jawab Rama lantang.

“Bagaimana kamu bisa mati dengan mulia wahai Rama? Apa hidupmu sudah sempurna?”

“…” Rama terdiam

Seketika itu ia terbangun dan sadar bahwa dirinya hanyalah seorang yang kesepian dan ia ingin menjalani hidup yang sempurna namun ia tidak tahu…

Dosen itu menceritakan bahwa akhirnya Rama mengubah jalan hidupnya menjadi seorang guru dan di akhir hayatnya dia dibunuh oleh muridnya sendiri dan saat dibunuh oleh muridnya itulah ia merasa hidupnya kini telah sempurna….

Sebuah kisah yang memberi pelajaran dan hikmah bahwa :

1. Sehebat dan sepinter apapun orang jika ia tidak dapat memberi manfaat bagi orang lain maka sudahkah ia dapat berkata bahwa hidupnya telah sempurna?
   
2. Nilai kepatuhan seorang anak kepada orang tua
3. Menegakkan hukum kepada orang yang bersalah meskipun orang tersebut adalah orang yang kita cintai
4. Kebahagiaan dan kehidupan yang “sempurna” bagi seorang guru adalah melihat murid-muridnya mampu melebihi kemampuan dari gurunya.

Cerita dari : drg. Sara Afari Gadro, M.Kes; Yogya, Kamis, 5 Juni 2008, pukul 8.30 WIB

Dimodifikasi oleh Sang Murid…

1st Note: First Experience, First Principle...

Dr. Gregory House : Is He A Great Diagnotician?

By: Bagus A. Mahdi

Dr. Greogory House atau bekennya dikenal dengan dokter House, dalam serial film House M.D, adalah seorang dokter dengan kemampuan diagnosis yang “menarik”. Singkatnya dokter ini terkenal akan keakuratan diagnosis yang dia buat. Keakuratan diagnosisnya membuatnya sebagai kepala Departemen Diagnositik di Rumah Sakit tempat ia bekerja. Apa yang membuat dia begitu akurat dalam membuat diagnosis?

Prinsipnya sederhana dia mendiagnosis bukan dengan kata “mungkin”. Dia mendiagnosis dengan sedikit asumsi-asumsi dalam bekerja. Teori apa yang digunakan dia dalam bekerja? kenalkah dengan teori Occam’s Razor atau Hickam’s Dictum? Mboh, saya sendiri tidak pernah membacanya dalam buku-buku kedokteran yang ada selama ini kecuali dalam situs www.housemd-guide.com. Ketiga teori tersebut menarik bagi saya untuk dipelajari dan diterapkan dalam praktek di dunia kedokteran.

Occam’s Razor menyatakan bahwa kita dalam hidup harus sedikit mungkin membuat asumsi-asumsi. Intinya dalam mendiagnosis suatu penyakit kita pantang untuk sering kali berkata mungkin sebab dokter bukan dukun dan juga bukan “mungkin” dokter. Dokter adalah seorang scientist. Ini prinsip! Dalam bekerja dokter harus membuat differential diagnosis seketika pasien mengeluhkan gejala pertama pada kita. Bukan ketika setelah pemeriksaan fisik lengkap, hasil lab, foto X-Ray, dan pemeriksaan penunjang datang. Kenapa? Jawabnya sederhana kita tidak mengobati hasil lab, foto X-Ray, dan pemeriksaan penunjang dkk. Kita mengobati seorang pasien yang celakanya seorang manusia. Kuncinya pada ANAMNESIS ! Simpel tapi tidak mudah. Occam’s Razor menyatakan pasien dengan dua keluhan (contoh: demam dan sakit kepala) lebih mungkin dikarenakan oleh satu macam penyakit dibandingkan kedua keluhan tersebut disebabkan oleh dua penyakit berbeda.

Dr. Gregory House selalu mengobati pasien berdasarkan satu penyakit. Jika gejala-gejala makin memburuk, kemudian penyakit yang tidak diketahui (unknown disease) pasiti pengobatannya telah terlewatkan atau salah kasih obat. Tapi hei, bukankah ini semacam pasien dijadikan percobaan yang menghabiskan banyak biaya dan dapat mengancam jiwa pasien, dan dokter akan dapat dituntut oleh hukum?

Tapi tunggu dulu, di satu sisi teori Hickam Dictum menyatakan bahwa pasien dapat memiliki banyak penyakit yang tidak pernah mereka sangka. Singkatnya pasien dengan dua keluhan lebih cenderung memiliki penyebab yang berbeda untuk setiap gejala daripada berasal dari satu proses penyakit. Pasien memilki beberapa penyakit yang sering daripada memilki satu penyakit yang jarang yang dapat menjelaskan banyaknya gejala yang dialaminya. Alasan lainnya beberapa pasien pada gilirannya dapat memilki beragam penyakit dalam satu waktu. Dalam kasus semacam ini beragam kategori diagnosis dapat menyatakan penyebabnya sendiri-sendri daripada satu sumber; sebagai contoh pasien dengan Hepatitis B atau HIV pada awalnya dapat terdiagnosis ia common cold atau pneumonia atau penyakit jantung atau lainnya, di mana penyakit ini dapat muncul bersamaan. Dengan demikian tampaknya teori Hickam’s Dictum memberikan keseimbangan terhadap prinsip penggunaan teori Occam’s Razor dalam membuat diagnosis.

Jadi bukankah tidak masalah ketika pada awal perjalanan penyakit pasien kasih obat common cold, pneumonia, atau sakit jantung, namun ketika tidak sembuh-sembuh maka harus berpikir apakah ada penyakit utama yang terlewat? Kuncinya pada apakah problem utama pasien!

Dr. House merupakan dokter yang istimewa dan luar biasa karena ia dapat memakai teori Occam’s Razor dan Hickam’s Dictum dengan tepat dalam mendiagnosis bahkan pada kebanyakan penyakit yang tak jelas.

Namun perhatikan bagaimana Dr. House bekerja mencari solusi. Seorang pasien datang dengan keluhan yang masih samar-samar. Keluhan ini menyebabkan keluhan yang lainnya yang kemudian mengakibatkan seizure, reaksi alergi, atau gagal organ sehingga memerlukan tindakan lebih lanjut. Pada pelayanan rumah sakit umum maka langkah-langkah yang ditempuh:

1. Pasien masuk UGD lalu dikirim ke bagian terkait dengan kelainan yang ditemukan.
2. Pasien dievaluasi oleh residen (dan kemungkinan juga koas)
3. Residen menampilakan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab ke dokter kepala.
4. Dokter kepala akan mengulang aspek-aspek yang berhubungan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan kemungkinan merubah rencana pengobatan dari residen.

Pada kerja Dr. House tidak ada residen yang ada adalah “fellow”, dokter penyerta. Langkah tim Dr. House bekerja:

1. Pasien dipindahkan ke tim Dr. House dari tempat siapa saja
2. Satu “fellow” melakukan anamnesis
3. Satu melakukan pemeriksaan fisik
4. Dr. House membuat sejumlah daftar differential diagnosis dan meminta melakukan beberapa pemeriksaan lab atau penunjang yang dapat mengecilkan jumlah differential diagnosis.

Dr. House bekerja seperti menyusun sebuah puzzle dan itulah bagaimana kerja seorang dokter. Kita bekerja berdasarkan teori tetapi dalam menggali informasi jangan terlalu teoritis sebab yang kita hadapi celakanya adalah manusia. Terdapat guyonan dalam dunia kedokteran:

An internist, a pathologist, and a family physician go duck hunting. They see an animal that resembles a duck. The internist says, "Let me run some tests to prove that it's not a goose or a rabbit and only then will I proceed to shoot it." The pathologist says, "I'll kill it now and then figure out what it is." The family physician says, "I'm not quite sure what it is, and I don't really care. I have a gun and I'm killing it."

Apa yang membuat seorang ahli dalam mendiagnosis adalah kemampuan untuk mempertahankan pandangan di samping mempertahankan pengetahuan yang luas. Terkadang batuk adalah akibat suatu angioedema herediter akibat defisiensi C1 esterase inhibitor, namun terkadang batuk hanyalah sekedar batuk.

“It is in the nature of medicine that you are gonna screw up you are gonna kill someone. If you can't handle that reality, pick another profession. Or finish medical school and teach.” Gregory House M.D